Hernia Inguinal: Diagnóstico y Tratamiento.

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Resumen:

Con el término de hernia se conoce la protrusión o salida al exterior del contenido de una cavidad, generalmente a través de un orificio natural o de una zona de debilidad de la pared que lo contiene.

Alrededor del 75% de todas las hernias se presentan en la región inguinal, de modo que por hernia inguinal se entiende la salida al exterior del contenido de la cavidad abdominal (generalmente asas de intestino) a nivel de la región inguinal.

¿Cuáles son los síntomas más habituales?

  • Bulto en la región inguinal.
  • Dolor leve.
  • Dolor intenso cuando la hernia evoluciona.

Las causas:

Tradicionalmente los factores que llevan al desarrollo de las hernias se dividen en dos categorías:

  • Defectos de origen congénito.
  • Defectos adquiridos.

En el primero de los casos, la persistencia del conducto por el que se produce el descenso del testículo en el sexo masculino desde la cavidad abdominal hasta el escroto (o el ligamento redondo en el sexo femenino), debida una falta de cierre del mismo, hace que sea posible la herniación de asas de intestino desde la cavidad abdominal a este nivel. Aproximadamente 5 de cada 100 niños presentan hernias inguinales.

Por otra parte, la realización de esfuerzos importantes en el momento de la defecación, al toser, levantar objetos pesados, etc., se han implicado como factores causales de traumatismo y debilitamiento de la pared inguinal y por tanto de la formación de hernias.

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Las personas que presentan cualquiera de los siguientes factores de riesgo, son más propensas a desarrollar una hernia: Historia familiar de hernias, fibrosis quística, criptorquidia, sobrepeso, tos crónica, estreñimiento crónico, esfuerzo en las evacuaciones, agrandamiento de la próstata.

Sintomatología:

Por lo general el paciente que presenta una hernia inguinal refiere un bulto o tumefacción en la región inguinal.

En ocasiones se asocia a dolor leve o malestar vago, que generalmente se acentúa al realizar esfuerzos.

En caso de aparición de dolor de gran intensidad hay que descartar la aparición de una complicación: la incarceración herniaria. Ésta consiste en la imposibilidad para retornar el contenido de la hernia a cavidad abdominal por compresión a nivel del orificio de salida.

Si además se encuentra comprometida la circulación sanguínea del intestino, se trata entonces de una hernia estrangulada y ante tales síntomas es recomendable acudir con rapidez a un centro médico para valorar tratamiento quirúrgico urgente, dado el riesgo de lesión del asa intestinal herniada.

También es posible la aparición de hernias inguinales que no se manifiesten como bultos a dicho nivel sino tan sólo con una clínica de molestias vagas e imprecisas sobre todo al caminar o al hacer esfuerzos.

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Diagnóstico y Tratamiento:

El diagnóstico de la hernia inguinal reside en la comprobación de la existencia de protrusión a nivel herniario sobre todo al realizar maniobras de esfuerzo abdominal, al toser, etc, por lo que, la mayor parte de la veces, la exploración física revela la presencia de la hernia.

La ecografía y la TAC son útiles para la detección de pequeñas hernias. En algunos casos, la hernias alcanzan un gran tamaño, siendo aparentes a simple vista.

El diagnóstico diferencial debe realizarse sobre todo con el varicocele y el hidrocele.

El tratamiento de la hernia inguinal es quirúrgico en prácticamente todos los casos.

El tratamiento definitivo de la hernia inguinal es el quirúrgico y consiste en la reintroducción del contenido abdominal y reparación o reforzamiento de la pared inguinal.

Para la realización de dicha reparación o herniorrafia, existen varias técnicas que van desde la utilización de los propios tejidos (músculos, fascias, etc.) para restaurar la integridad de la pared abdominal, hasta la utilización de prótesis o mallas artificiales que ejerzan dicho papel.

Una de los últimos avances en el tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales consiste en la reparación de las mismas por vía laparoscópica, especialmente indicada en aquellas hernias ya intervenidas previamente y que han vuelto a reaparecer o bien en aquéllas que de inicio se manifiestan en ambos lados.




La hernia inguinal es el tipo de hernia más común. Tres de cada cuatro hernias se dan en la zona de la ingle.

En una hernia, la pared abdominal delantera se “rompe” en un punto (ruptura), se abomban los órganos de la zona abdominal como, por ejemplo, parte del intestino en la zona de la ingle (el contenido de la hernia). Los intestinos se encuentran todavía en el peritoneo, que sobresale por el hueco de la pared abdominal en forma de saco.

La debilidad de la pared abdominal puede existir desde el nacimiento (hernia inguinal congénita), si esta no se terminó de cerrar durante el desarrollo del feto. Las hernias inguinales en los niños suelen ser congénitas. Sin embargo, también pueden aparecer en etapas posteriores (hernia inguinal adquirida) debidas, por ejemplo, a una operación en el abdomen que cicatriza o a causa de una debilidad en el tejido conjuntivo. Por lo tanto, la hernia inguinal puede aparecer al toser, al levantar un objeto muy pesado o en el embarazo.

Un síntoma característico de la hernia inguinal es la hinchazón de la zona abdominal, casi siempre fácilmente reconocible y palpable. Otros síntomas comunes de la hernia inguinal son los dolores punzantes que a los hombres les pueden dar en los testículos y a las mujeres en los labios vaginales. Estos síntomas empeoran si se aumenta la presión en la zona abdominal (por ejemplo, al toser, estornudar o presionar) y suelen favorecer un diagnóstico más fácil. El Ultrasonido (sonografía) puede ser necesario en algunos casos, por ejemplo, para diagnosticar hernias inguinales muy pequeñas. También puede emplearse en las personas cuyo abdomen está tenso o con mucho sobrepeso, ya que solo así puede diagnosticarse.

El único tratamiento eficaz para la hernia inguinal consiste en una operación. La intervención puede ser abierta o mínimamente invasiva (con laparoscopia). Fundamentalmente, todas las hernias inguinales pueden operarse con varias técnicas; el método que se emplee en cada caso depende de diversos factores (por ejemplo, la edad del afectado o el tamaño de la hernia).

La mayoría de las hernias inguinales operadas se curan por completo sin ningún problema. Son muy pocos los casos en los que surgen complicaciones con la hernia inguinal, por ejemplo, si el intestino extraído queda aprisionado (incarceración). Si esto ocurre, es necesario operar inmediatamente, ya que la parte de intestino que sobresale puede inflamarse.

Definición:

Una hernia por lo general es un saco formado por el revestimiento de la cavidad abdominal (peritoneo). El saco sobresale a través de un agujero o área débil en la fascia, la capa fuerte de la pared abdominal que rodea el músculo.

Una hernia verdadera es, por definición, un estado en el que partes de las vísceras como, por ejemplo, el intestino, sobresalen por un hueco de la pared abdominal de modo que las partes sobresalientes del órgano abdominal forman una protuberancia en la zona que se asemeja a un saco. Según hacia donde se produzca, se clasifican en hernias internas y externas:

  • La hernia externa forma una protuberancia a través de la pared abdominal hacia fuera. En este grupo se encuentran también la hernia umbilical y la hernia femoral.
  • La hernia interna se forma en el peritoneo y no asoma por la superficie corporal. Un ejemplo de este tipo de hernia es la hernia de hiato.

La hernia inguinal puede ser congénita. El diagnóstico de una hernia inguinal se efectúa en uno de cada dos bebés ya en el primer año de vida. Sin embargo, también puede aparecer debilidad de la pared abdominal a lo largo de los años que derive en una hernia inguinal (hernia inguinal adquirida).

Según la forma y el lugar en el que aparezca la hernia se habla, por definición, de hernia inguinal directa e indirecta:

  • Hernia inguinal indirecta: el saco en el que se encuentra el órgano abdominal avanza por la apertura interior del canal inguinal hacia él. La apertura se encuentra alejada del centro del cuerpo. Por eso, los médicos la denominan también hernia inguinal lateral. Desde ahí, el saco con las vísceras avanza por el canal inguinal en dirección al centro del cuerpo. En casos excepcionales incluso llega a desplazarse hasta el escroto en los hombres y hasta el labio vaginal superior en las mujeres. La hernia inguinal indirecta es principalmente congénita.
  • Hernia inguinal directa: el contenido de la hernia penetra directamente por la pared abdominal, rodea el canal inguinal y va directo hacia el exterior. El punto de ruptura está más cerca del centro del cuerpo (medial), por lo que los médicos también la denominan hernia inguinal medial. En este caso no entra ni en el escroto ni en los labios vaginales. La hernia inguinal directa es siempre adquirida.

Anatomía de la zona inguinal.

Para poder comprender qué es una hernia inguinal y cómo se forma se necesita saber algunos datos sobre la anatomía de la zona inguinal. El canal inguinal va en diagonal a través de las capas de la pared abdominal frontal. Por él transcurren importantes canales nerviosos y vasos sanguíneos y linfáticos. En los hombres, el canal inguinal rodea el cordón espermático, y en las mujeres, el denominado ligamento redondo, que va desde el útero por el canal inguinal hasta los labios superiores.

Está rodeado por un sistema de músculos, ligamentos y tejido conjuntivo no elástico. Este “muro” protege los vasos y canales que recorren el canal inguinal de posibles lesiones. Además, las estructuras de la pared abdominal en la zona del canal inguinal tienen puntos flacos naturales. Si se ejerce una presión muy fuerte como, por ejemplo, al levantar peso, transportarlo o en un embarazo, en ese lugar puede originarse un hueco (puerta de ruptura). Así, debido a la fuerte presión en la zona abdominal, el peritoneo y los órganos del abdomen (el contenido de la hernia, por ejemplo, parte del intestino) sobresalen del canal inguinal.

Incidencia

La hernia inguinal es, con diferencia, la que se presenta con más frecuencia. El 75% de hernias se producen en la ingle. En el 90% de los casos son hombres.

El 3% de los menores presenta una hernia inguinal congénita. El lado derecho es el que más afectado resulta, aproximadamente en el 60% de los casos. El 25% de las hernias inguinales congénitas se dan en el lado izquierdo, y el 15% en ambos lados.


Causas:

La hernia inguinal surge cuando la pared abdominal tiene un punto débil en la zona del canal inguinal, lo que puede deberse a varias razones.

Las causas de la hernia inguinal congénita provienen de la etapa del desarrollo del feto, en la que no se termina de formar el interior de la pared abdominal. Cuando la hernia se da en los jóvenes, los órganos abdominales pueden incluso llegar al escroto a través del canal abdominal. En las jóvenes, las Trompas de Falopio y los ovarios se desplazan por el canal inguinal hasta los labios vaginales superiores.

La hernia inguinal adquirida aparece casi siempre en personas de edad avanzada. En este caso son varios los factores que pueden debilitar la pared abdominal:

  • Una operación en la que se realizó una laparotomía: las cicatrices de operaciones abdominales pueden reducir la función y la movilidad de la musculatura de la pared abdominal, por lo que ya no es posible contener los aumentos de presión en la zona abdominal repentinos.
  • Debilidad del tejido conjuntivo.
  • Debilidad anatómica.

Cuando hay zonas débiles de la pared abdominal, un aumento de presión en el abdomen puede ser la causa de que se forme un agujero en los puntos débiles del tejido y parte de los órganos abdominales (envueltos en el peritoneo) avancen por el canal inguinal. Es entonces cuando se forma una hernia inguinal. Existen varios motivos por los que puede aumentar la presión en el abdomen y, por lo tanto, pueden ser el desencadenante del desarrollo de la hernia:

  • Tos
  • Vómitos
  • Carga de objetos pesados
  • Estreñimiento
  • Embarazo
  • Sobrepeso
  • En casos excepcionales, tumores en el ano


Síntomas:

En la mayoría de los casos no se presenta ningún síntoma. Sin embargo, algunas veces puede haber molestia o dolor. La molestia puede ser peor al pararse, hacer esfuerzo o levantar objetos pesados.

La hernia inguinal se suele manifestar por los siguientes síntomas:

  • Los pacientes tienen una masa visible y que se puede palpar con facilidad.
  • Al cargar peso e ir al baño, sufren dolor.
  • En el lado afectado por la hernia puede aparecer un ligero dolor punzante que empeora bajo presión. Estos síntomas comunes en la hernia inguinal pueden llegar hasta el escroto en el hombre y hasta los labios vaginales en la mujer.

Estos síntomas de hernia empeoran cuando se aumenta la presión en la zona abdominal (por ejemplo, al toser, estornudar o presionar). Normalmente, el rendimiento físico no disminuye por una hernia inguinal. Tampoco suelen causar molestias. Solo se presentan síntomas en forma de dolores masivos (a menudo acompañados de náuseas y vómitos) cuando las vísceras que salen (por ejemplo, parte del intestino) quedan aprisionadas (estrangulada). Esto constituye una emergencia quirúrgica que necesita actuación inmediata; de lo contrario se pueden presentar complicaciones como, por ejemplo, inflamaciones de los órganos abdominales.


Diagnóstico:

El diagnóstico de una hernia inguinal se realiza tras una revisión física. La hernia inguinal no es reconocible, por norma general, si el afectado está tumbado. Además, la sección de rotura en la zona de la ingle es visible en la mayor parte de los casos, e incluso palpable, en cuanto el afectado tose o se le presiona.

Una ecografía (sonografía) puede ser útil si se sospecha de una hernia inguinal, por ejemplo, si se trata de una tan pequeña que no es reconocible a primera vista. En las personas cuyo vientre está tenso o con mucho sobrepeso, la hernia inguinal tampoco es fácilmente reconocible. En estos casos, la ecografía también ayudaría a establecer el diagnóstico.

Los niños suelen padecer una hernia inguinal indirecta congénita. La hernia inguinal directa congénita en los niños es sumamente infrecuente. Se suele manifestar como una pequeña inflamación directamente sobre el pubis. Sin embargo, para establecer el diagnóstico es necesario eliminar el hidrocele, una acumulación de líquido en el escroto.

Clasificación de las hernias inguinales

Para realizar el diagnóstico de la hernia inguinal, es crucial conocer la clasificación de la hernia para continuar con el procedimiento. Para ello, es necesario responder a la siguiente pregunta: ¿se puede recolocar el contenido de la hernia en la zona abdominal?

Si durante el examen el médico puede devolver el contenido de la hernia con la mano a su posición original (reponer), entonces se trata de una hernia inguinal reducible. Este tipo de hernias son las más comunes y conllevan muy pocas molestias. Tras el diagnóstico, por lo general, no suele ser necesaria una operación.

Si el contenido de la hernia no puede recolocarse con la mano, entonces es necesario realizar una cirugía después del diagnóstico. Así, una hernia irreductible de este tipo va unida al riesgo de que una parte del órgano abdominal pueda quedar aprisionado (incarceración). Los órganos aprisionados constituyen una emergencia médica que debe operarse con urgencia en las horas siguientes.


Tratamiento:

El tratamiento de la hernia inguinal consiste en una operación válida prácticamente para cualquier hernia a cualquier edad. En casos excepcionales, las hernias congénitas o en niños pueden llegar a curarse de forma espontánea.

Operación de hernia inguinal: el método a elegir

La hernia inguinal no suele desaparecer espontáneamente sin ayuda de tratamiento. Por esa razón, la operación de hernia es necesaria en muchos casos. Los médicos operan continuamente hernias inguinales. Mediante este tratamiento se evita el aprisionamiento de los órganos abdominales salidos (incarceración). Si ya hay órganos aprisionados, es necesario solucionarlo mediante una operación en un corto periodo, o de otro modo pueden surgir complicaciones graves.

Esta operación es un método seguro, ya que la tasa de éxito del tratamiento es del 95%. La intervención se realiza, siempre que sea posible, con anestesia general. En el caso de que la hernia sea pequeña, puede ser suficiente la anestesia local. En personas sanas, la operación de hernia inguinal puede ser también ambulatoria.

Métodos quirúrgicos

Todos los métodos quirúrgicos que se realizan tras un tratamiento de hernia inguinal tienen el objetivo de cerrar el punto de ruptura y, en adultos, fortalecer la pared abdominal tras el canal inguinal (en los niños no suele ser necesario). Esta operación puede ser abierta o mínimamente invasiva:

  • Procedimientos abiertos: la operación abierta es el tratamiento más frecuente de la hernia inguinal. El cirujano corta un trozo de siete a 10 centímetros de largo de la zona de la ingle, avanza hasta la sección de rotura tras el canal inguinaly la cierra. Para fortalecer la pared abdominal detrás del canal de la ingle, los cirujanos emplean varios métodos quirúrgicos:
    • Técnica de Shouldice para la operación de hernia: el cirujano corta alrededor de la ingle, avanza hasta la sección de rotura y coloca el contenido de la hernia de nuevo en la zona abdominal. Por último, sutura la zona de ruptura. Después fortalece la pared trasera del canal inguinal en donde fija las partes de tejido conjuntivo de la musculatura abdominal (fascia transversalis).
    • Técnica de Bassini para la operación de hernia: el cirujano vuelve a colocar el contenido de la hernia en su lugar y cierra el punto de ruptura. Por último, fortalece la pared abdominal tras el canal inguinal y sutura los músculos abdominales en la ingle.
    • Técnica de Lichtenstein para la operación de la hernia: el cirujano realiza un corte transversal en la zona inguinal de cuatro a cinco centímetros. Posteriormente vuelve a colocar el contenido de la hernia en la zona abdominal. Fortalece la pared abdominal tras el canal inguinal con la ayuda de un material sintético que sutura a la musculatura.
  • Procedimiento mínimamente invasivo: en el tratamiento de la hernia inguinal también son posibles los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos. En una operación de hernia inguinal mínimamente invasiva, el cirujano realiza tres pequeños cortes de solo un centímetro e introduce un instrumento óptico (laparoscopio) en el agujero del abdomen. Para tratar la hernia inguinal mediante un procedimiento mínimamente invasivo, existen las siguientes técnicas:
    • TAPP (Técnica transabdominal peritoneal): el cirujano fija una red a la pared abdominal sobre la puerta de la ruptura con clips metálicos.
    • TEP (Cirugía extraperitoneal total): mediante esta técnica, el cirujano coloca una red entre la musculatura y el peritoneo sobre el punto de ruptura. En este caso, no la coloca con ayuda de clips ni la sutura, ya que las propias estructuras anatómicas son las que fijan la red.

Elección del tratamiento

Estas técnicas quirúrgicas son válidas, por lo general, para el tratamiento de todo tipo de hernia inguinal. La elección del tipo de operación depende de varios factores:

El tratamiento mínimamente invasivo es más caro y severo que una operación abierta. La ventaja es que pueden volver a cargar peso tan solo unos días después de la intervención. Este tratamiento se utiliza sobre todo cuando se reproduce la hernia (recidivas) y en personas de edad avanzada que padecen una hernia en ambos lados.

Si se decide por el procedimiento abierto, debe tener en cuenta lo siguiente: si la puerta de ruptura es pequeña, entonces se suele realizar la cirugía con el método de Shouldice. Si es muy grande, se aconseja el método de Lichtenstein para tratar la hernia. Los cirujanos suelen emplear procedimientos abiertos más a menudo que los mínimamente invasivos. Tras una operación abierta, sin embargo, se suele tardar algunas semanas en poder volver a cargar peso.

Si padece una hernia inguinal, consulte a su médico sobre las ventajas y desventajas de cada tratamiento. Este les aconsejará sobre los procedimientos y les explicará qué métodos son más adecuados en su caso.

Fajas reductoras.

En los casos en los que resulta peligrosa la operación de la hernia por determinadas circunstancias, es posible aplicar un tratamiento conservador (es decir, no quirúrgico) con una faja reductora. Si se coloca una faja reductora como si fuera un cinturón en el lugar donde está la hernia, puede llegar a reducir la salida de la misma, aunque no evita los aprisionamientos. De todos modos, el tratamiento de la hernia inguinal con una faja reductora no lleva a la curación.


Evolución:

Una hernia inguinal tratada quirúrgicamente no suele tener complicaciones, y su evolución suele ser favorable.

Complicaciones

Si la hernia va acompañada de un aprisionamiento de las vísceras (incarceración) pueden aparecer complicaciones más adelante. Esto se debe a que un trozo de intestino aprisionado puede llegar a inflamarse y necrosarse. En procesos graves la inflamación puede extenderse a toda la zona abdominal. El riesgo de la operación aumenta en este tipo de casos. Sin embargo, la única posibilidad de arreglar esta complicación es mediante una operación.

Tras la eliminación de la hernia, de un 5 a un 10% de los casos presentan recidivas, es decir, se reproduce la hernia. A aquellas personas que padecen debilidad congénita del tejido conjuntivo les puede aparecer la hernia en el lado contrario.

Consejo: para evitar complicaciones como la reproducción de la hernia tras una operación, es importante no levantar objetos pesados, al menos, de tres a seis meses después. Además, es aconsejable llevar una alimentación que permita las deposiciones blandas.

En casos excepcionales pueden aparecer otro tipo de complicaciones, a parte del aprisionamiento o la recidiva:

  • En el hombre, la hernia puede derivar en la separación de uno de los dos canales espermáticos o en la lesión de los vasos de los testículos>.
  • Estrechamiento de la vena safena mayor: la consecuencia de una hernia inguinal puede ser la formación de un coágulo de sangre (trombosis), que bajo determinadas circunstancias puede disolverse e introducirse por la sangre en los pulmones o en el cerebro y producir un cierre de los vasos (embolia).
  • Lesión del intestino o la vejiga.
  • Infecciones de la herida.
  • Dolores crónicos por la presión de los nervios.
  • Complicaciones en el implante de la red: si para cerrar la puerta de la hernia es necesario el implante de una red sintética, puede producir una reacción de rechazo. En ese caso es necesaria otra operación para retirar la red.


Prevención:

Se puede prevenir la hernia inguinal hasta cierto punto, siempre y cuando se evite, por ejemplo, levantar objetos pesados y si se entrena la musculatura abdominal con el objetivo de fortalecer la zona y evitar lesiones.

Es muy importante que deje pasar un mínimo de tres a seis meses tras la operación de hernia inguinal sin levantar objetos pesados. De este modo, se puede evitar que se reproduzca (recidiva). Además, es aconsejable llevar una alimentación saludable que permita que las deposiciones sean lo más blandas posibles. Incrementar el consumo de fibra es apropiado.


Pautas de Ejercicios para Prevención de HerniasInguinales (fortalecimiento de pared abdominal y de pelvis).


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Comentarios

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